“官宣”一周年| 降糖药也能保护心血管，CDS指南强烈推荐！
*仅供医学专业人士阅读参考
“降糖”牵手“护心”，早用早获益。
糖尿病从来都不是简单的“高血糖”，各种并发症才是对患者健康的重要威胁，其中心血管并发症十分常见[1]。
研究表明，2型糖尿病（T2DM）与外周动脉疾病、缺血性卒中、稳定型心绞痛、心力衰竭、非致死性心梗等多种疾病呈正相关，而T2DM患者中40%以上的首发心血管疾病类型与冠心病相关[2]。
过去，由于传统降糖药物大多缺乏心血管保护的直接证据，对于医生和患者来说，兼顾“降糖”与“护心”一直是个头疼的问题。
终于，2020年5月14日，中国国家药品监督管理局（NMPA）批准了利拉鲁肽的心血管适应症，这是我国第一个具有心血管适应症的降糖药物，适用于降低伴有心血管疾病的T2DM成人患者的主要心血管不良事件（心血管死亡、非致死性心肌梗死或非致死性卒中）风险，从而开启了中国T2DM治疗新篇章。
01
探“泌”降糖药物的心血管保护效应
一年前，利拉鲁肽的心血管保护作用获得官方认可，而这认可的背后是内分泌学者长达十几年的努力和坚持。
2008年12月，美国食品药品管理局（FDA）制定了评估降糖药物心血管安全性的行业标准，企业应当确保新型降糖药物不会导致心血管疾病风险的明显升高[3]。
随后，新型降糖药物的心血管结局研究陆续开展，出现了许多令人欣喜的成果，比如2016年公布的利拉鲁肽的大型心血管结局研究（LEADER）不仅证实其具有心血管安全性，还能带来心血管获益[4]。这些研究结果为后续T2DM的治疗带来颠覆性的变化与启示。
时至今日，随着循证证据的增加，人们对降糖药物的关注点从心血管安全性也逐渐转变为心血管获益，国内外权威指南也对改善T2DM患者心血管终点事件愈加关注。
中国医学会糖尿病学分会（CDS）颁布的《中国2型糖尿病防治指南》（以下简称《CDS指南》）2017年版就开始强调关注T2DM患者心血管事件[5]，而到最新的2020年版，T2DM患者治疗路径发生重大革新，是否合并动脉粥样硬化心血管疾病（ASCVD）或高危因素、心衰、慢性肾脏病（CKD）被纳入T2DM诊疗中的重要环节，具有心血管疾病和CKD获益证据的降糖药物作为二联优选的治疗方案[6]。
02
循证为基，降糖药如何保护心血管？
截止今年，利拉鲁肽已在中国上市10年，大量循证医学证据显示，利拉鲁肽既能兼顾降糖有效性与安全性，又能带来减重、降压、调脂及保护心血管、肾脏等多重降糖之外的获益。
2011年由杨文英教授牵头发表的利拉鲁肽中国注册研究显示，经利拉鲁肽治疗16周后，患者糖化血红蛋白（HbA1c）显著降低，利拉鲁肽3个剂量组（0.6mg、1.2mg、1.8mg）HbA1c降幅分别为1.14%、1.36%、1.45%，同时患者的空腹及餐后血糖也得到显著改善。
研究还显示利拉鲁肽还有显著减重作用且低血糖风险低，达到HbA1c<7%+无体重增加+无低血糖的复合终点的患者比例显著优于对照组（图1）[7]。
图1. 利拉鲁肽组复合终点达标率高
在心血管保护方面，利拉鲁肽不仅能够改善心血管相关危险因素，而且可以显著降低主要心血管不良事件（MACE）风险[8-9]。
一项纳入了16项关于GLP-1RA的头对头研究的综述结果显示，除了降低HbA1c，利拉鲁肽还可帮助患者减轻体重、降低收缩压、降低总胆固醇等综合改善心血管相关危险因素[8]。
由潘长玉教授作为中国大陆主研究者、纪立农教授作为全球专家委员会成员的LEADER研究显示，在标准治疗基础上使用利拉鲁肽能显著降低患者MACE风险13%（图2），并显著降低心血管死亡风险22%和全因死亡风险15%[9]。
LEADER研究使利拉鲁肽成为第一个经心血管结局研究证实具有心血管硬终点获益的GLP-1RA类药物。也正是基于LEADER研究的结果，利拉鲁肽的心血管适应症先是在美国及欧盟等获批，去年5月在我国也得到批准，自此，其心血管获益得到了中国官方的正式认可。
03
指南为据，适应症为引，加强药物临床转化
美国糖尿病协会（ADA）2021年发布的《糖尿病医学诊疗标准》，以及2021年4月19日新发布的2020年版《中国2型糖尿病防治指南》均做出推荐：对于合并ASCVD及心血管危险因素、心衰、CKD的T2DM患者，不论其HbA1c是否达标，只要没有禁忌症都应在二甲双胍的基础上加用具有心、肾获益证据的GLP‑1RA或钠-葡萄糖协同转运蛋白-2（SGLT-2）抑制剂[6,10]。
具有明确心血管适应症的利拉鲁肽成为了T2DM合并心血管疾病患者的理想治疗选择之一。
但临床的现实情况是具有心血管保护作用的降糖药物在实际应用中并不乐观。大型T2DM患者心血管疾病流调数据CAPTURE研究显示：
在患有心血管疾病的全球成人T2DM患者中，仅有不足1/4的患者使用了证实有心血管获益的降糖药；而中国患者的心血管相关药物使用率更是远低于全球平均水平，仅有1.5%的患者使用了指南推荐的具有心血管获益的GLP‑1RA进行治疗，形势堪忧[11]。
参考文献：
[1].American Diabetes Association. Diabetes Care. 2018;41(suppl 1):S1-S159.
[2].Shah AD, et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2015;3(2):105-13.
[3].FDA. Guidance for Industry: Diabetes Mellitus — Evaluating Cardiovascular Risk in New Antidiabetic Therapies to Treat Type 2 Diabetes. 2008.
[4].Marso SP, et al. N Engl J Med. 2016;375(4):311-22.
[5].贾伟平, 等. 中华糖尿病杂志. 2018;10(1):4-67.
[6].中华医学会糖尿病学分会. 中华糖尿病杂志. 2021;13(4):315-409.
[7].Yang W, et al. Diabetes Obes Metab. 2011;13(1):81-8.
[8].Dalsgaard NB, et al. Diabetes Obes Metab. 2018;20:508–519
[9].Marso SP, et al. N Engl J Med. 2016;375(4):311-22.
[10].American Diabetes Association. Diabetes Care. 2021;44(Suppl 1):S111-S124.
[11].Hong Tianpei, et al. GW-ICC. 2020 Poster: GW31 –e1199.
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